Rupture de la coiffe des rotateurs
LA COIFFE DES ROTATEURS, QU'EST-CE QUE C'EST ?
La coiffe des rotateurs est un ensemble de 3 muscles et de leurs tendons qui entourent l’articulation de l’épaule
On décrit 3 muscles principaux, le muscle sous scapulaire en avant, le muscle supra épineux en haut, le muscle infra épineux en arrière .
Le tendon du muscle long biceps qui n’appartient pas réellement à la coiffe des rotateurs mais qui est très souvent responsable d’une partie des douleurs.
Ces muscles participent activement à tous les mouvements de l’épaule. Ils stabilisent l’articulation de l’épaule et donnent de la force.
LA RUPTURE, POURQUOI ?
Ces tendons sont sollicités en permanence par tous les mouvements de l’épaule et en particulier lors des gestes effectués au dessus de l’horizontale.
Ces tendons passent dans une espèce de tunnel osseux contre les parois duquel ils sont susceptibles de frotter. Ce frottement répété (qui correspond au conflit sous acromial) est responsable d’une usure des tendons. Ceci se traduit d’abord par une inflammation du tendon (= tendinite), qui, si elle continue d’évoluer, va aboutir à une rupture du tendon ( rupture de la coiffe des rotateurs).
Parallèlement, les tendons de la coiffe des rotateurs vieillissent et deviennent plus fragiles( ce vieillissement commence dès 30-40 ans).
LES SYMPTÔMES
Le premier symptôme est la douleur. Elle arrive progressivement. Elle peut apparaître spontanément ou être déclenchée par un traumatisme, un effort ou une activité inhabituelle. Elle s’aggrave pour devenir permanente (jour et nuit). Elle est augmentée par les mouvements de l’épaule. Elle est localisée à l’épaule mais peut irradier dans le cou et dans tout le bras. Comme les tendons sont rompus, la force et les mobilités diminuent. Avec le temps l’épaule peut devenir presque paralysée.
QUE FAIRE ?
Devant de tels symptômes, un examen clinique précis permet de poser un diagnostic et même de connaître le ou les tendons rompus. Ce diagnostic est impérativement confirmé par des examens complémentaires comprenant des radiographies, une echographie de l’épaule.
En cas d’echec des traitements médicaux , une IRM de l’épaule devient utile pour preciser la nature exacte des lésions.Ces documents ont une valeur médico-légale et permettent aux médecins de savoir exactement quel(s) tendon(s) est (sont) concerné(s) et si il(s) est (sont) réparable(s).
Le Traitement medical
Il est systématique.
Il comprend des antalgiques, des anti inflammatoires et de la rééducation.
Une ou des infiltrations peuvent etre utiles
Il dure 2 à 3 mois. S’il n’est pas totalement efficace passé ce délai il convient d’envisager une intervention chirurgicale . En effet, avec le temps, les tendons se rétractent et les muscles s’atrophient rendant aléatoire voire impossible une réparation de bonne qualité gage de bons résultats.
Le traitement chirurgical : la reinsertion tendineuse sous arthroscopie
L’ANESTHESIE
Il s’agit dans tous les cas d’une anesthésie générale
Elle est associée à une anesthésie loco-régionale ayant pour but de diminuer les douleurs post opératoires
Des produits anesthésiants sont injectés à la base du cou, au contact des nerfs qui assurent la sensibilité et la motricité de l’épaule et du bras qui vont rester endormis durant plusieurs heures apres l’opération ce qui permet d’eviter les douleurs post opératoires immédiates qui sont les plus intenses
PENDANT L’INTERVENTION
L’intervention se déroule en hospitalisation ambulatoire et dure environ une heure
La réparation de la coiffe des rotateurs consiste à refixer le tendon rompu sur son emplacement osseux d’origine afin de retablir sa fonction.
Ce geste est réalisé sous arthroscopie, c’est-à-dire sans ouverture de l’épaule
3 ou 4 incisions de 5 à 10 mm sont réalisées autour de l’épaule. Un arthroscope (caméra miniaturisée) et des instruments spéciaux sont introduits dans l’articulation pour visualiser la rupture tendineuse et la reparer.
Cette technique mini-invasive permet d’accéder à l’articulation tout en préservant les muscles, les ligaments et les tissus environnants.
Elle présente de multiples avantages :
meilleure visualisation des lesions
cicatrices peu visibles,
absence de lésions musculaires : moins de douleurs post opératoires et récupération fonctionnelle plus rapide,saignement minimal,
risque infectieux réduit.
ET APRÈS ?
Pour protéger la suture tendineuse une immobilisation est mise en place pour une durée minimum de 30 jours. Durant cette période le tendon cicatrise et acquiert une résistante propre.
Vous devrez donc garder le bras immobilisé dans une écharpe.
Elle n’est pas obligatoire pour la nuit mais quelques précautions sont nécessaires :
-il vaut mieux dormir en position demi assise pour réduire les douleurs
-il faut mettre une oreiller ou coussin sous le bras pour éviter les mouvements de l’épaule
Vous pouvez libérer votre bras pour prendre votre douche et pour vous habillez
Il faut retirer l’attelle (ce n’est pas le bras qui sort de l’attelle! ) , détendre le coude , et faire pendre votre bras le long du corps. En se penchant en avant , le bras s’ecarte naturellement du corps ce qui permet de se laver et d’enfiler un vêtement
Il est interdit de lever le bras ou de l’écarter du corps de manière active.
La mobilisation PASSIVE de l’épaule est conseillée pour limiter les pertes de mobilités et pour réduire les contractures musculaires
Vous pouvez , seul et en compagnie du kinésithérapeute, faire des mouvements simples pour rééduquer votre epaule
Le mouvement pendulaire
L’auto élévation passive
Hausser les epaules
Amener les épaules en avant et arriere
Il faut faire de petites series de quelques mouvements plusieurs fois par jours mais toujours avec beaucoup de douceur et prudence
La rééducation débute dés que les douleurs diminuent (dans les premiers jours qui suivent l’intervention). Celle-ci est aussi importante que le geste chirurgical. Elle participe pour moitié à la qualité du résultat final.
Cette rééducation comporte habituellement 3 phases et dure généralement 6 mois :
– phase 1 : récupération complète de la mobilité passive; Glace et Massage, entretient de la mobilité du coude, mobilisation passive de l’épaule (mouvement pendulaire). Le patient réalise à domicile les exercices enseignés.
– phase 2 : récupération de la mobilité active
– phase 3 : récupération de la force musculaire (après 3mois).
Cette rééducation se fait avec un kinésithérapeute , mais la participation active du patient est de plus en plus importante , c’est l‘autorééducation.
INDISPONIBILITÉ & ARRÊT DE TRAVAIL
La durée de l’arrêt de travail dépend du travail ainsi que de la durée et du mode de transport utilisé pour se rendre au travail. Il est impossible de conduire pendant 45 jours minimum. Pour les transports en commun, il n’y a aucune contre indication à les reprendre au bout de quelques jours.
Vous pouvez reprendre très rapidement votre travail si celui-ci est compatible avec l’immobilisation
Un travailleur manuel peut être arrêté plusieurs mois avant de reprendre le travail.
Un travailleur de force ne pourra peut être pas reprendre son travail initial et devra probablement envisager un reclassement professionnel.
L’operation ne permet pas de retrouver une epaule normale
Il s’agira toujours d’une « épaule réparée », qui fonctionne très bien mais qui presente tout de meme des faiblesses et qu’il faut un peu protéger
LES RÉSULTATS
Au terme de ce traitement qui est souvent long et contraignant les résultats sont bons dans 85 à 95% des cas (en particulier sur la douleur et les mobilités, il persiste fréquemment une diminution de la force musculaire). Cependant une épaule opérée restera toujours plus fragile qu’une épaule normale. Cette épaule doit donc être protégée pour prévenir les récidives. Ceci nécessite parfois des aménagements du poste de travail ou des reclassements professionnels.
La réparation de la coiffe des rotateurs est une intervention chirurgicale à part entière et peut être liée à certaines complications. Nous rencontrons des complications communes à toutes les interventions chirurgicales ; échecs et mauvais résultats (0,7%), infections (0,2%), troubles de la cicatrisation, phlébites (0,2%) …Il existe aussi des complications plus spécifiques, algodystrophie (2,7%), raideur articulaire ( = mobilités réduites) (3,1%), douleurs séquellaires, faiblesse musculaire, ruptures itératives (= récidives), démontage du matériels, lésions nerveuses (0,1%). Cette liste peut paraître effrayante mais avec les progrès des techniques et des matériaux le taux de complications est en réalité très faible et nombre d’entre elles ne laisseront aucune séquelle.
CONCLUSION
La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie de plus en plus fréquente. Elle doit être évoquée chez tout patient de plus de 45 ans qui souffre de l’épaule et chez qui le traitement médical (kinésithérapie, antalgiques, anti inflammatoire) n’est pas totalement efficace. De nombreux progrès ont été faits (connaissance de la pathologie, techniques chirurgicales, matériels, rééducations). Les résultats sont maintenant très bons dans l’immense majorité des cas. Il est cependant impératif que le patient soit motivé pour entreprendre une rééducation intensive et que l’équipe (chirurgiens, anesthésistes et kinésithérapeute) qui le prend en charge soit spécialisée.
QUELQUES CHIFFRES ...
Âge moyen : 58 ans ( +/- 9 ans)
Hommes : 52%
Epaule dominante : 80%
Travailleurs manuels : 60%
Travail bras au dessus de l’horizontale : 84%
Début progressif : 60% ; Début brutal non traumatique : 7% ; Début brutal traumatique : 34%
Délai début des symptômes / chirurgie : 21 mois
Niveau subjectif de récupération : 8,9/10 ( en moyenne)
Excellents résultats : 68,5% ; Bons résultats : 25,5%
Résultats moyen : 5,3% ; Mauvais résultats : 0,7%
Cicatrisation du tendon : 74,7%
Taux global de complications : 6,4%
Nb : l’ensemble des chiffres exposés sont extraits d’une étude de la Société Française d’Arthroscopie portant sur 576 patients.